Velkommen til vores lægehus. Vi ser frem til at møde dig og ser gerne at du læser, og udfylder nedenstående og medbringer skemaet printet til første konsultation.
Patientoplysningsskema
Hvorfor et spørgeskema? Vi møder mange nye mennesker hver dag og tiden er ofte knap. For at vi kan behandle dig optimalt, som ny patient, skal vi helst have et indtryk af hele dit helbred, da mange forskellige faktorer spiller ind på en givent symptom. Ofte fordyber vi os i et bestemt emne og kan risikere at glemme at komme omkring det hele. Vi opbevarer skemaet i journalen.
Fulde navn:___________________________________________
CPR-nr:_________-______
Hjemme/mobil-nr:_________________
Email:________________
Hvad er dit erhverv?_____________________
Ryger du? Ja___ Nej____
Alkohol forbrug større end 7 (kvinder) / 14 (mænd) genstande ugentligt? Ja___ Nej____
Særlige kostvaner? (vegetar, veganer, muslim, hindu mm)_______________________
Regelmæssig motion hver uge? Ja____ Nej____
Har du nogle allergier? Ja____ Nej____
Er du vaccineret mod børnesygdomme eller i forbindelse med udenlandsrejser?
Hvis ja, hvilke?____________________________________________________________
Er du nogensinde blevet opereret?
Hvis ja, for hvad?______________________________________________________
Lider du af eller har haft:
Sygdomme i hjerne/nervesystem (sclerose, migræne mm) Ja____ Nej____
Sygdomme i lunger (astma, KOL, sarkoidose mm) Ja____ Nej____
Sygdomme i hjerte/karsystem (blodpropper, åreforkalkning mm) Ja____ Nej____
Sygdomme i mave/tarm (mavesår, galdesten, colitis ulcerosa mm) Ja____ Nej____
Blodsygdomme Ja____ Nej____
Sukkersyge Ja____ Nej____
Stofskiftesygdom Ja____ Nej____
Sygdomme i urinvejene (nyresten, prostata problemer mm) Ja____ Nej____
Sygdomme i kønsorganer (livmoder/æggestok eller penis/pung) Ja____ Nej____
Hudsygdomme Ja____ Nej____
Gigtsygdomme Ja____ Nej____
Psykiske sygdomme (depression, personlighedsforstyrrelse mm) Ja____ Nej____
Er der i familien:
Hjerte/karsygdom Ja____ Nej____
Sukkersyge Ja____ Nej____
Stofskiftesygdom Ja____ Nej____
Kræft Ja____ Nej____
Psykiatrisk sygdom Ja____ Nej____
Tager du nogen form for medicin? Ja____ Nej____
Hvis ja, hvilken?_____________________________________________________________