Ny patient?

Velkommen til vores lægehus. Vi ser frem til at møde dig og ser gerne at du læser, og udfylder nedenstående og medbringer skemaet printet til første konsultation.

Patientoplysningsskema

Hvorfor et spørgeskema? Vi møder mange nye mennesker hver dag og tiden er ofte knap. For at vi kan behandle dig optimalt, som ny patient, skal vi helst have et indtryk af hele dit helbred, da mange forskellige faktorer spiller ind på en givent symptom. Ofte fordyber vi os i et bestemt emne og kan risikere at glemme at komme omkring det hele. Vi opbevarer skemaet i journalen.

Fulde navn:___________________________________________

CPR-nr:_________-______

Hjemme/mobil-nr:_________________

Email:________________

Hvad er dit erhverv?_____________________                  

Ryger du? Ja___     Nej____

Alkohol forbrug større end 7 (kvinder) / 14 (mænd) genstande ugentligt?   Ja___     Nej____

Særlige kostvaner? (vegetar, veganer, muslim, hindu mm)_______________________

Regelmæssig motion hver uge? Ja____   Nej____                            

Har du nogle allergier? Ja____ Nej____

Er du vaccineret mod børnesygdomme eller i forbindelse med udenlandsrejser?

Hvis ja, hvilke?____________________________________________________________

Er du nogensinde blevet opereret?

Hvis ja, for hvad?______________________________________________________

Lider du af eller har haft:

Sygdomme i hjerne/nervesystem (sclerose, migræne mm) Ja____   Nej____

Sygdomme i lunger (astma, KOL, sarkoidose mm) Ja____   Nej____

Sygdomme i hjerte/karsystem (blodpropper, åreforkalkning mm) Ja____   Nej____

Sygdomme i mave/tarm (mavesår, galdesten, colitis ulcerosa mm) Ja____   Nej____

Blodsygdomme Ja____   Nej____

Sukkersyge Ja____   Nej____

Stofskiftesygdom Ja____   Nej____

Sygdomme i urinvejene (nyresten, prostata problemer mm) Ja____   Nej____

Sygdomme i kønsorganer (livmoder/æggestok eller penis/pung) Ja____   Nej____

Hudsygdomme Ja____   Nej____

Gigtsygdomme Ja____   Nej____

Psykiske sygdomme (depression, personlighedsforstyrrelse mm) Ja____   Nej____

Er der i familien:                

Hjerte/karsygdom Ja____   Nej____

Sukkersyge Ja____   Nej____

Stofskiftesygdom Ja____   Nej____

Kræft Ja____   Nej____

Psykiatrisk sygdom Ja____   Nej____

Tager du nogen form for medicin? Ja____   Nej____

Hvis ja, hvilken?_____________________________________________________________